Ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse
Ministère des Services sociaux et communautaires
Bureau du coroner en chef de l'Ontario

Déclaration et examen des décès d'enfants

Date d'entrée en vigueur : 31 mars 2006

Introduction

La présente directive est publiée conformément à l'article 20.1 de la Loi sur les services à l'enfance et à la famille et remplace la Directive conjointe visant la déclaration et l'examen des décès d'enfants en Ontario publiée le 1er octobre 2000.

Selon la Loi sur les services à l'enfance et à la famille, une société a comme principale fonction de protéger les enfants. Par conséquent, lorsqu'un enfant décède et que ce dernier recevait des services d'une société au moment de son décès ou en a reçu à un moment où à un autre dans les douze mois précédant son décès, de nombreux rapports doivent être produits. De plus, lorsque l'enfant décède dans des circonstances douteuses ou à la suite d'un abus, de mauvais traitements ou de négligence parentale, le ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse exige que la société procède à un examen complet du cas.

Exceptionnellement, la société, en consultation avec le ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse et le Bureau du coroner en chef, procédera à un examen d'autres cas. De plus, le Comité d'examen des décès d'enfants du Bureau du coroner en chef peut lui-même examiner d'autres cas au besoin.

La présente directive est le résultat d'un examen exhaustif mené conjointement par le ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse de l'Ontario, le Bureau du coroner en chef de l'Ontario et l'Association ontarienne des sociétés de l'aide à l'enfance sur les procédures existantes de déclaration et d'examen des décès d'enfants. Bien que chaque secteur ait ses propres rôles et responsabilités, la présente directive démontre un engagement mutuel à établir une coordination et une collaboration intersectorielles. Au besoin et en tout temps, les sociétés et le ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse peuvent consulter le Bureau du coroner en chef de l'Ontario.

La présente directive vient compléter la Marche à suivre pour signaler les incidents graves du Ministère, qui exige que tous les décès de clients recevant des services soient déclarés, ainsi que la Marche à suivre spéciale pour signaler les incidents graves, qui doit être respectée lorsqu'un incident grave entraîne l'intervention des services d'urgence ou lorsqu'il a attiré ou pourrait attirer l'attention du public ou des médias.

À compter d'aujourd'hui, le Bureau du coroner en chef a la responsabilité d'analyser le décès d'un enfant, de diffuser ses conclusions et ses recommandations relatives à ce décès et de produire un rapport annuel sur les décès d'enfants survenus en Ontario. Des mécanismes ont été mis en place au sein du Ministère et en coordination avec le Bureau du coroner en chef pour faire en sorte que des recommandations pertinentes appuient l'élaboration des politiques du Ministère en temps opportun et de façon continue.

Le rapport annuel fera l'objet d'un examen et d'une consultation lors d'un forum annuel sur les décès d'enfants mis sur pied par le Ministère et le Bureau du coroner en chef. Des sociétés, par l'entremise de l'Association ontarienne des sociétés de l'aide à l'enfance et de l'Association of Native Child and Family Services Agencies of Ontario, y participeront.

Une fiche d'évaluation publique sur les décès d'enfants sera créée et diffusée conjointement par le Ministère et le Bureau du coroner en chef.

Remarques et définitions

La présente directive décrit les exigences qui s'appliquent dans les circonstances suivantes :

  1. lors du décès d'un enfant qui recevait des services d'une société au moment de son décès;
  2. lors du décès d'un enfant qui a reçu des services d'une société à un moment où à un autre au cours des douze mois précédant son décès.

Aux fins de la présente directive, un « enfant qui a reçu des services d'une société » est un enfant qui reçoit ou qui a reçu des services directement de la société ou qui reçoit des services indirectement par l'entremise des services fournis à sa famille.

Dans tous les cas où l'information contenue dans l'avis initial ou l'enquête préliminaire de la société suggère qu'une mesure doit être prise immédiatement par le Ministère ou la société, une intervention immédiate doit être effectuée, même en l'absence de résultats de tout examen.

En Ontario, le coroner classe les décès dans cinq catégories :

  1. Mort naturelle : mort découlant d'une maladie naturelle, d'une complication d'une maladie naturelle ou d'une complication de son traitement.
  2. Mort accidentelle : mort causée par un incident ou un événement qui s'est produit sans qu'il soit anticipé ou prévu.
  3. Homicide : mort qui découle de l'acte intentionnel d'une personne qui a tué un autre être humain.
  4. Suicide : mort qui découle de l'acte intentionnel d'une personne qui connaissait les conséquences probables de son acte.
  5. Décès de cause indéterminée : les preuves sont insuffisantes pour permettre de classer le décès, ou il y a des preuves équivalentes ou concurrentes entre deux modes de décès ou plus; suicide qui ne satisfait pas au niveau élevé de preuve exigé.

Aux fins de la présente directive, les cas suivants sont considérés comme douteux :

Classement des décès Cas à considérer comme douteux
Mort naturelle
  • Tous les cas (prises en charge, à la maison ou dossiers ouverts) pour lesquels il y a des raisons de soupçonner qu'un acte accompli ou une omission commise par un tuteur a contribué ou mené au décès
Accident
Homicide
Suicide
  • Tous les cas où l'enfant était pris en charge
  • Tous les autres cas (dossiers ouverts ou fermés) où les circonstances entourant le décès de l'enfant sont liées d'une façon ou d'une autre aux motifs justifiant la prestation de services ou l'intervention de la société
Indéterminé
  • Tous les cas

Exigences

  1. La société avisera immédiatement le coroner local et le bureau régional du Ministère si elle a été informée : (A) qu'un enfant qui recevait des services de la société jusqu'au moment de son décès est décédé ou (B) qu'un enfant qui a reçu des services de la société à un moment ou à un autre au cours des douze mois précédant son décès est décédé.
  2. La société remplira un rapport d'incident grave conformément à la Marche à suivre pour signaler les incidents graves du Ministère. Elle fera immédiatement parvenir une copie du rapport au bureau régional, au coroner régional principal et au coroner en chef adjoint (ou son délégué). De plus, la société respectera la Marche à suivre spéciale pour signaler les incidents graves du Ministère, s'il y a lieu.
  3. Le bureau régional examinera le rapport d'incident grave fourni et produira un rapport sur les questions litigieuses conformément aux procédures du Ministère. Même si le décès d'un enfant ne semble pas être litigieux, il est considéré comme tel aux fins de la présente directive. Le rapport sur les questions litigieuses devrait contenir un résumé du cas, ne contenir aucun renseignement permettant d'identifier le client, et indiquer les mesures prises par la société et le bureau régional. (S'il manque des renseignements dans l'avis initial ou l'enquête préliminaire, le bureau régional doit le mentionner et fournir des précisions dans les mises à jour du rapport sur les questions litigieuses au fur et à mesure que les renseignements manquants sont disponibles.)
  4. La société rédigera un sommaire de cas complet (en suivant le modèle de fiche de signalement d'un décès et sommaire du cas). Elle peut communiquer directement avec le Bureau du coroner en chef pour obtenir des renseignements sur la cause du décès. Le sommaire du cas indiquera si la société juge que le décès de l'enfant est survenu dans des circonstances douteuses ou à la suite d'un abus, de mauvais traitements ou d'une négligence parentale. Dans les 14 jours suivant le décès de l'enfant ou dans les 14 jours suivant la déclaration du décès de l'enfant, la société fera parvenir une copie du rapport au bureau régional et au président du Comité d'examen des décès d'enfants.
  5. Le président du Comité d'examen des décès d'enfants examinera la fiche de signalement du décès de l'enfant et le sommaire du cas et décidera dans les sept jours suivant la réception des documents si la société doit entreprendre un examen interne des décès d'enfants. Le président avisera la société de cette décision par écrit et fournira une copie de ce document au bureau régional.
  6. Si le président du Comité d'examen des décès d'enfants détermine qu'un examen interne des décès d'enfants est requis, la société procédera à un examen complet du cas. Elle mettra sur pied une équipe d'examen composée notamment d'un examinateur externe possédant une expertise clinique appropriée.
  7. La société procédera à un examen interne complet des décès d'enfants dans les 90 jours suivant la décision prise par le président du Comité d'examen des décès d'enfants. Elle fera parvenir une copie du rapport au bureau régional et au président du Comité d'examen des décès d'enfants.
  8. La société fera parvenir des rapports d'étape tous les six mois au bureau régional si l'examen interne des décès d'enfants donne lieu à la recommandation que des mesures soient prises ou qu'un suivi soit effectué par la société.
  9. En se fondant sur l'examen interne des décès d'enfants réalisé par la société, le Bureau du coroner en chef déterminera si le Comité d'examen des décès d'enfants devra mener un autre examen et dans quelle mesure ce nouvel examen devra être approfondi.
  10. Si le Comité d'examen des décès d'enfants procède à un examen, il devra terminer ledit examen dans l'année suivant le décès de l'enfant. Le Comité fera parvenir une copie du rapport au directeur général de la société et au sous-ministre adjoint de la Division de la gestion des programmes du Ministère. La Division de la gestion des programmes fera parvenir une copie du rapport au bureau régional et à la Division de l'élaboration des politiques et de la conception des programmes du Ministère.
  11. La société examinera le rapport du Comité d'examen des décès d'enfants, mettra en œuvre les recommandations, le cas échéant, et intégrera les recommandations qui lui ont été soumises dans les rapports d'étape qu'elle présentera au bureau régional.
  12. Le bureau régional conservera une copie des rapports, des examens, des recommandations et des statistiques connexes, conformément aux procédures relatives à la gestion des dossiers du Ministère.

Date d'entrée en vigueur : 31 Mars 2006

Trinela Cane
Sous-ministre adjointe
Division de la gestion des programmes
Ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse
Ministère des Services sociaux et communautaires

Alexander Bezzina
Sous-ministre adjoint
Division de la gestion des programmes
Ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse
Ministère des Services sociaux et communautaires

Dr James Cairns
Coroner en chef adjoint
Ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels

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